發(fā)布時(shí)間： 2018-06-05 來源: 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)
斜視是導(dǎo)致兒童視覺發(fā)育障礙的常見眼病。斜視除了影響美觀外，還會(huì)導(dǎo)致弱視及雙眼單視功能不同程度的喪失。早期治療斜視可以在矯正眼位、恢復(fù)外觀的基礎(chǔ)上，促進(jìn)視力發(fā)育和雙眼視覺功能的建立。為規(guī)范斜視的診斷治療，制定本指南。
一、斜視的基本檢查
(一)詢問病史
詢問斜視發(fā)生（發(fā)現(xiàn)）的時(shí)間及癥狀，詢問母親妊娠史、是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、出生時(shí)缺氧史及出生體重。是否存在相關(guān)誘因，如發(fā)熱、外傷等疾病。
詢問斜視為恒定性或間歇性，同時(shí)觀察患兒是否有代償頭位、斜視出現(xiàn)在視近還是視遠(yuǎn)或遠(yuǎn)近均有、是單眼恒定性斜視或雙眼交替性斜視。
詢問既往治療情況，是否做過弱視治療，或集合訓(xùn)練等雙眼視功能訓(xùn)練，是否配戴過眼鏡，是否做過斜視矯正手術(shù)。
詢問是否有斜視家族史，是否有甲狀腺疾病、糖尿病、高度近視等病史。
(二)視力與屈光檢查
1.視力檢查
（1）分別查裸眼及矯正的遠(yuǎn)近視力。遠(yuǎn)視力檢查常用E字視力表，對(duì)年幼兒童也可應(yīng)用兒童圖形視力表。近視力檢查多采用Jaeger近視力表和標(biāo)準(zhǔn)近視力表。
?。?）對(duì)于眼球震顫患兒，檢查時(shí)保持雙眼同時(shí)睜開，霧視一眼（在該眼前多加+5.00Ds球鏡）以檢測(cè)對(duì)側(cè)眼視力，用此方法可檢測(cè)出接近實(shí)際生活的視力。另外，要查雙眼視力，對(duì)伴有代償頭位的患兒應(yīng)檢查有頭位偏斜時(shí)的視力。
2.屈光檢查
適當(dāng)?shù)慕逘罴÷楸詫?duì)于兒童進(jìn)行準(zhǔn)確的屈光檢查是必須的。常用的睫狀肌麻痹劑有1%的阿托品眼膏或凝膠和1%環(huán)戊通滴眼液。對(duì)于部分病例（例如屈光狀態(tài)為遠(yuǎn)視和內(nèi)斜視患兒），建議滴用1%硫酸阿托品眼膏或凝膠來獲得最大的睫狀肌麻痹效果。對(duì)于年齡大于12歲且不伴有與調(diào)節(jié)相關(guān)的內(nèi)斜視或調(diào)節(jié)功能異常的兒童，可應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺散瞳后進(jìn)行屈光檢查。
3.常規(guī)外眼、眼前節(jié)及眼底檢查。
二、斜視的?？茩z查
專科檢查包括眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查和雙眼視覺功能檢查兩部分。
(一)眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查
1.眼位檢查
測(cè)量近距離斜視度的關(guān)鍵是需使用適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)性注視視標(biāo)，如果不使用調(diào)節(jié)性注視視標(biāo)，所測(cè)量的斜視度就不可能準(zhǔn)確。測(cè)量遠(yuǎn)距離斜視度則需應(yīng)用點(diǎn)光源。
?。?）遮蓋—去遮蓋法：發(fā)現(xiàn)顯斜視，鑒別顯斜視與隱斜視/正位眼。
（2）交替遮蓋法：交替遮蓋檢查的目的是使雙眼融合功能分離，以發(fā)現(xiàn)包括顯性斜視和隱性斜視在內(nèi)的全部斜視?？梢澡b別正位眼與顯斜視或隱斜視，但不能鑒別顯斜視與隱斜視。
（3）三棱鏡交替遮蓋試驗(yàn)：三棱鏡交替遮蓋檢查可測(cè)量出顯斜視和隱斜視總的斜視度，是一種最精確的斜視度測(cè)量方法。
?。?）角膜映光法：1）Hirschberg法：檢查者通過觀察病人角膜光反射的位置及其與瞳孔的關(guān)系來判斷斜視的類型和斜視度。角膜光反射偏離瞳孔中心1 mm大約相當(dāng)于7°，一般用于檢查病人看近的斜視度。2）Krimsky法：又稱三棱鏡角膜映光法，是三棱鏡加Hirschberg法測(cè)量斜視度的方法。適用于一眼視力差，缺乏注視能力者和不合作的兒童。
2.診斷眼位斜視度檢查法
采用調(diào)節(jié)性視標(biāo)檢查受檢者注視九個(gè)方位（又稱：診斷眼位）時(shí)的兩眼配偶肌的運(yùn)動(dòng)情況。診斷眼位斜視度檢查包括眼球從原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向右下、垂直向上、垂直向下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)斜視度的定量檢查?？梢苑治雠袛喾枪餐孕币暿芾奂∪猓糜谠\斷和手術(shù)設(shè)計(jì)。通過檢查正上方（眼球上轉(zhuǎn)25°）和正下方（眼球下轉(zhuǎn)25°）斜視度以確定是否存在A-V現(xiàn)象。
3.眼外肌功能檢查
應(yīng)當(dāng)對(duì)眼球的雙眼運(yùn)動(dòng)與單眼運(yùn)動(dòng)分別進(jìn)行評(píng)估，并且記錄在診斷眼位方向受限或過強(qiáng)。單眼運(yùn)動(dòng)檢查用于鑒別共同性斜視與麻痹性或限制性斜視。單眼運(yùn)動(dòng)檢查中充分外展能夠?qū)雰盒突蛘{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與麻痹性或限制性內(nèi)斜視，或內(nèi)斜Duane綜合征區(qū)分開來。在嬰兒和幼兒中進(jìn)行單眼遮蓋和頭眼轉(zhuǎn)動(dòng)（娃娃頭試驗(yàn)）是特別有價(jià)值的，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些其他方法不能記錄到的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)異常。
3.眼球運(yùn)動(dòng)牽拉試驗(yàn)
?。?）主動(dòng)收縮試驗(yàn)：兩眼對(duì)照檢查，粗略評(píng)價(jià)測(cè)試的肌肉收縮力量是否減弱，是判斷麻痹肌肉強(qiáng)弱（麻痹程度）的試驗(yàn)。因該試驗(yàn)需要患者合作，一般用于成人及可以配合的兒童。在表面麻醉下，檢查者用有齒鑷夾住麻痹肌作用方向?qū)?cè)的角鞏膜緣處球結(jié)膜，囑患者向麻痹肌的作用方向注視，檢查者感受眼球轉(zhuǎn)動(dòng)的力量。若檢查者感到鑷子被牽動(dòng)說明該肌肉有部分功能存在，并可以與健眼進(jìn)行比較。
?。?）被動(dòng)牽拉試驗(yàn)：兩眼對(duì)照檢查，發(fā)現(xiàn)是否有限制因素以及限制因素部位。是鑒別麻痹性斜視與限制性斜視的檢查方法。在表面或全身麻醉下用有齒鑷夾住偏斜方向角鞏膜緣處的球結(jié)膜，將眼球向偏斜方向的對(duì)側(cè)牽拉。若牽拉有阻力，說明眼球偏斜方向的眼外肌有機(jī)械性限制。若牽拉時(shí)無阻力，說明可能為眼球偏斜方向?qū)?cè)的眼外肌麻痹。當(dāng)患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)時(shí)一定要讓患者向眼球牽拉的方向注視，以使被牽拉的肌肉松弛。
?。ǘ╇p眼視覺功能檢查
1.Worth 四點(diǎn)燈試驗(yàn)
是臨床最常用的融合檢查方法。傳統(tǒng)的Worth四點(diǎn)燈的燈箱僅用于檢查視網(wǎng)膜的周邊融合功能。手電筒式Worth四點(diǎn)燈既可檢查周邊融合，又可檢查中心融合功能。
檢查方法：受檢者戴紅綠眼鏡，紅片置于右眼前，分別觀察近處（33cm）和遠(yuǎn)處（5m）4點(diǎn)燈箱。上方為紅燈、左右兩側(cè)為綠燈、下方為白燈。若受檢者看到4 個(gè)燈說明沒有單眼抑制，且兩眼正位。若受檢者看到5個(gè)燈即2個(gè)紅燈和3個(gè)綠燈，表明受檢者有斜視，無單眼抑制。若看到2個(gè)紅燈表明左眼抑制，若只看到 3個(gè)綠燈表明右眼抑制。
Worth四點(diǎn)燈試驗(yàn)還可以檢查主導(dǎo)眼，當(dāng)受檢者看到4個(gè)燈時(shí)，下方白色燈為紅色或粉紅色時(shí)，右眼為主導(dǎo)眼。下方白色燈為淡綠色時(shí)，左眼為主導(dǎo)眼。
2.Bagolini線狀鏡檢查
Bagolini線狀鏡檢查接近自然狀態(tài)下的雙眼視覺。檢查需要患者具有一定理解及表達(dá)能力，不適用于年齡較小的兒童。
檢查時(shí)患者配戴Bagolini線狀鏡，雙眼注視33cm和6m遠(yuǎn)處的光源，具有正常雙眼單視功能者看到完整的十字交叉。單眼注視患者由于存在周邊融合，其雙眼注視時(shí)可看到十字交叉，但因非主導(dǎo)眼的黃斑被抑制，該眼看到的條紋中央不連續(xù)。
3.立體視檢查
應(yīng)用Titmus立體圖、TNO立體圖或我國(guó)自行研發(fā)的（顏少明、鄭笠英）立體圖等來檢查患者的近立體視功能。應(yīng)用Randot遠(yuǎn)立體視覺檢查圖、Frisby-Davis遠(yuǎn)立體視覺檢查圖及同視機(jī)等來檢查患者的遠(yuǎn)立體視功能。
另外，對(duì)有麻痹性和限制性斜視的患者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查。
三、斜視的診斷與治療原則
?。ㄒ唬╇[斜視
隱斜視是一種潛在的眼位偏斜，能在融合控制下保持雙眼單視，是潛在的眼外肌與神經(jīng)反射的不平衡狀態(tài)。分為外隱斜、內(nèi)隱斜、上隱斜、旋轉(zhuǎn)隱斜。
1.診斷
癥狀：易視疲勞。內(nèi)隱斜較外隱斜更容易產(chǎn)生癥狀。
體征：交替遮蓋時(shí)眼球有移動(dòng)。單眼遮蓋，對(duì)側(cè)眼無移動(dòng)，被遮眼出現(xiàn)眼位偏斜，去遮蓋后對(duì)側(cè)眼（即注視眼）不移動(dòng)，被遮蓋眼立即回到正位。
2.治療
無癥狀者一般無需處理。兒童應(yīng)在睫狀肌麻痹下驗(yàn)光。對(duì)于外隱斜，治療方法包括矯正屈光不正、集合訓(xùn)練和融合訓(xùn)練，以鍛煉集合及融合功能；配鏡原則為近視者予以足矯配鏡，遠(yuǎn)視者則給予低矯配鏡，不論何種散光，均給予足矯配鏡，通過提高視力而提高融合性輻輳能力。對(duì)于內(nèi)隱斜，先對(duì)患者根據(jù)年齡及調(diào)節(jié)情況進(jìn)行不同方式的散瞳驗(yàn)光，若為比較明顯的遠(yuǎn)視，則應(yīng)戴足矯眼鏡；若為近視，則在獲得最清晰的遠(yuǎn)視力的前提下戴最低度數(shù)矯正眼鏡；若為散光或屈光參差，則應(yīng)充分矯正，以獲得最佳矯正視力。也可做分開訓(xùn)練，增加融合范圍。
(二)內(nèi)斜視
1.先天性內(nèi)斜視
先天性內(nèi)斜視是指在出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的內(nèi)斜視，患病率約為1%～2%，人群中的患病率為0.1%，在共同性內(nèi)斜視中，先天性內(nèi)斜視的患病率占5.4%。
診斷:①病史：在出生后6個(gè)月之內(nèi)發(fā)生的持續(xù)不能緩解的內(nèi)斜視。②斜視度:斜視角為大度數(shù)的恒定性內(nèi)斜視，通常大于40△。在4個(gè)月齡前發(fā)生的間歇性內(nèi)斜視、斜視角度可變的內(nèi)斜視、小角度（小于40△）的內(nèi)斜視需密切隨訪，有可能在4月齡后消退。③睫狀肌麻痹后驗(yàn)光，屈光不正為+1.00Ds～+2.00Ds的生理性遠(yuǎn)視。④雙眼視覺功能較差，可以交替注視，或單眼恒定內(nèi)斜，后者常合并斜視性弱視。⑤可能會(huì)合并垂直斜視、A-V征、DVD、DHD、眼球震顫。部分病人眼球運(yùn)動(dòng)可表現(xiàn)為外轉(zhuǎn)困難，內(nèi)轉(zhuǎn)過度，可伴斜肌功能異常。
治療:當(dāng)患兒合并有弱視時(shí)，應(yīng)先治療弱視。應(yīng)行睫狀肌麻痹下的散瞳驗(yàn)光，若屈光不正小于+2.00Ds，可不戴鏡。若屈光不正大于+2.00Ds，建議戴鏡觀察3～6個(gè)月。對(duì)于單眼恒定性內(nèi)斜視患者應(yīng)行屈光矯正、遮蓋對(duì)側(cè)眼或應(yīng)用阿托品壓抑治療，在患兒能夠交替注視之后進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，建議在24月齡前進(jìn)行手術(shù)，以盡可能恢復(fù)雙眼周邊融合功能。對(duì)于診斷明確、斜視度穩(wěn)定者可以在年齡更小時(shí)予以手術(shù)治療，兩歲之后進(jìn)行手術(shù)者周邊融合形成困難。主要的術(shù)式為雙內(nèi)直肌后退術(shù)及雙眼內(nèi)直肌后退聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，也可考慮行單眼的一退一縮術(shù)；若合并有斜肌功能異常，應(yīng)同期解決。
其他治療方式包括肉毒素注射，對(duì)于大度數(shù)先天性內(nèi)斜視，肉毒素可大幅度減少斜視度，對(duì)于小度數(shù)內(nèi)斜視可有矯正作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肉毒素注射后連續(xù)性外斜視的發(fā)生率為1%，上瞼下垂發(fā)生率為27%，垂直性斜視發(fā)生率為12％。與手術(shù)矯正眼位相比，肉毒素注射最有效的斜視角度范圍在30～35△。肉毒素注射為暫時(shí)性的治療方法，一般療效維持半年左右，需重復(fù)注射。
2.調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視
調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視分為屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和高AC/A型內(nèi)斜視。
（1）屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視
屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視十分常見，發(fā)病年齡集中在2～3歲，個(gè)別也可出現(xiàn)在1歲以內(nèi)。
診斷:①病史：患兒發(fā)病年齡大多數(shù)在6個(gè)月～7歲，平均年齡為2.5歲，通常剛發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為間歇性內(nèi)斜視，后逐漸進(jìn)展為恒定性的內(nèi)斜視。②伴有遠(yuǎn)視性屈光不正，通常為+3.00Ds～+6.00Ds之間。少數(shù)患者遠(yuǎn)視性屈光不正可大于+6.00Ds。③發(fā)病初期斜視角度不穩(wěn)定，視近斜視角度與視遠(yuǎn)斜視角度相等。④AC/A值正常。⑤戴全矯的遠(yuǎn)視眼鏡后眼位正位。⑥可伴弱視，雙眼視覺功能較差。
治療：1%阿托品睫狀肌麻痹驗(yàn)光后配戴足矯的眼鏡。單眼弱視患者應(yīng)行遮蓋治療。5歲之前，每6個(gè)月左右進(jìn)行一次睫狀肌麻痹驗(yàn)光，并檢查眼位和矯正視力情況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整眼鏡的度數(shù)，隨訪間隔時(shí)間可根據(jù)年齡而定。5歲后可以每年進(jìn)行一次睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查。發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視者、或伴有垂直斜視者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。
?。?）高AC/A型內(nèi)斜視
發(fā)病年齡多集中在6個(gè)月～7歲。輕度遠(yuǎn)視眼多見。視近斜視角度大于視遠(yuǎn)斜視角度10△。AC/A超過6:1，可伴單眼弱視。
治療:配戴雙焦點(diǎn)眼鏡，充分矯正遠(yuǎn)視性屈光不正，使視遠(yuǎn)眼位正位或小于+10△；視近下加+1.50Ds～+3.00Ds。有弱視者遮蓋治療弱視。斜視角度較小者可進(jìn)行雙眼視覺訓(xùn)練，增大外融合范圍。
若保守治療效果不明顯，可手術(shù)治療，根據(jù)視近斜視角進(jìn)行三棱鏡適應(yīng)性訓(xùn)練，增加以正常AC/A比值為依據(jù)的眼外肌后退手術(shù)量。手術(shù)方式選擇雙內(nèi)直肌后退，可聯(lián)合后固定縫線術(shù)，通常可以減少AC/A值。
?。?）部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視
臨床常見，患兒發(fā)病年齡早于屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，多在1～3歲。屈光狀態(tài)以中度遠(yuǎn)視性屈光不正為主。常伴散光及屈光參差。戴鏡后殘余內(nèi)斜視度數(shù)大于10△?？珊喜⑷跻暭爱惓Ｒ暰W(wǎng)膜對(duì)應(yīng)以及垂直性斜視。
治療:完全矯正屈光不正，若伴有弱視，則先治療弱視。在雙眼矯正視力正常后，手術(shù)治療戴全矯遠(yuǎn)視眼鏡剩余的內(nèi)斜視以及垂直斜視。術(shù)式大多選擇雙眼內(nèi)直肌后退術(shù)，也可以根據(jù)斜視度數(shù)大小采用內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，當(dāng)伴有斜肌功能異常時(shí)，可同時(shí)行斜肌手術(shù)。
3.非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視
非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視較常見，發(fā)病年齡多集中在1～3歲，少數(shù)在6～7歲。有家族遺傳傾向，與調(diào)節(jié)因素?zé)o關(guān)。內(nèi)斜視角度在+20△～+70△之間。
治療：若有弱視，先治療弱視，在患兒可以交替注視之后盡早進(jìn)行手術(shù)治療。
4.非共同性內(nèi)斜視
患者有外傷史或高熱史，也可沒有任何明確原因?qū)е峦庹股窠?jīng)麻痹，臨床表現(xiàn)為大度數(shù)內(nèi)斜視，受累眼外轉(zhuǎn)受限，嚴(yán)重時(shí)外轉(zhuǎn)不能超過中線?；颊邚?fù)視，伴有代償頭位。
治療：首先進(jìn)行病因檢查，神經(jīng)麻痹可以使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。病因清楚病情穩(wěn)定半年后仍有斜視者可行手術(shù)治療。
5.其他類型的內(nèi)斜視
?。?）急性共同性內(nèi)斜視
臨床少見，發(fā)病突然，出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視。復(fù)視像在各個(gè)方向距離相等?？杀憩F(xiàn)為內(nèi)隱斜、間歇性內(nèi)斜視以及恒定性內(nèi)斜視，眼球運(yùn)動(dòng)正常。
治療：對(duì)于+15△以內(nèi)的輕度內(nèi)斜視，復(fù)視干擾不大者，可配戴底朝外的壓貼三棱鏡。對(duì)于大角度內(nèi)斜視以及5歲以內(nèi)發(fā)病者需要及時(shí)手術(shù)，以避免抑制或者弱視的發(fā)生。對(duì)于年長(zhǎng)兒童及成人可等到斜視度數(shù)穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。
?。?）知覺性內(nèi)斜視
發(fā)病年齡平均2歲?；純撼錾笤缙谝谎勖せ蛞暳Φ拖?，單眼視力≤0.1，有中重度弱視，先天性白內(nèi)障、角膜白斑、眼底病等。斜視角度平均+58△，可合并垂直斜視或斜肌亢進(jìn)等。
目前國(guó)內(nèi)多主張推遲手術(shù)時(shí)間，可推遲至學(xué)齡前或更晚。手術(shù)只能解決外觀問題。
（3）繼發(fā)性內(nèi)斜視
外斜視手術(shù)后繼發(fā)內(nèi)斜，可伴有同側(cè)復(fù)視。
治療：若發(fā)生在外斜視術(shù)后一天，出現(xiàn)復(fù)視、內(nèi)斜視、外轉(zhuǎn)功能受限，可能有肌肉滑脫，需立即手術(shù)探查。若為術(shù)后輕度過矯，可觀察六周，六周后內(nèi)斜視角度大于10△，伴復(fù)視時(shí)，可再次行手術(shù)治療。若在原手術(shù)眼上手術(shù)，手術(shù)量不能遵循共同性內(nèi)斜視的常規(guī)計(jì)算方法，首選將后退的肌肉前徙。若在非手術(shù)眼行手術(shù)，可遵循共同性斜視的常規(guī)計(jì)算方法。
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指雙眼視軸的異常分離。雙眼融合功能不能控制視軸正位，導(dǎo)致視軸發(fā)生偏斜；在注視一個(gè)目標(biāo)的時(shí)候，一只眼看向目標(biāo)，而另一只眼的視軸出現(xiàn)向外偏斜的斜視。
1.先天性外斜視
1歲以內(nèi)發(fā)生，在健康兒童中患病率較低。部分患者同時(shí)伴有眼部或全身疾病。外斜角度大且穩(wěn)定，多表現(xiàn)為交替性、恒定性外斜視。眼球運(yùn)動(dòng)正常，可合并垂直分離偏斜、A-V綜合征、斜肌功能亢進(jìn)等。常有輕微屈光不正，可伴有弱視。多無正常雙眼視覺功能。
治療：（1）矯正屈光不正；（2）治療弱視，在雙眼能夠交替注視后可考慮手術(shù)治療；（3）手術(shù)治療：雖然早期手術(shù)很少能獲得正常的雙眼視功能，但仍然是適應(yīng)癥，可以使患者獲得粗略的雙眼單視功能。一般12～18個(gè)月齡手術(shù)，若斜視角不穩(wěn)定，手術(shù)可推遲至18～24個(gè)月齡。手術(shù)延遲在2歲以后幾乎不能形成融合。
2.共同性外斜視
（1）間歇性外斜視
間歇性外斜視是介于外隱斜視與恒定性外斜視之間的一種過渡型斜視。間歇性外斜視是兒童最為常見的外斜視。患病率在各類共同性斜視中占首位，為35.7%。幼年發(fā)病，平均發(fā)病年齡4～5歲。女性多發(fā)。
診斷：斜視度不穩(wěn)定，當(dāng)視遠(yuǎn)處、疲勞、注意力不集中或患病時(shí)常表現(xiàn)出外斜視。部分患者在明亮處有單眼畏光的特點(diǎn)，喜閉上一只眼睛。多數(shù)患者有近立體視覺。
分型：①基本型：視遠(yuǎn)、視近斜視度相近。AC/A值正常。②分開過強(qiáng)型：視遠(yuǎn)比視近斜視度大，相差≥15△；遮蓋一眼30～60min后，視遠(yuǎn)斜視度仍然大于視近。③集合不足型：視近斜視度大于視遠(yuǎn)，相差≥15△。AC/A值低于正常。④類似分開過強(qiáng)型：初次檢查時(shí)視遠(yuǎn)斜視度比視近大，但遮蓋一眼30～60min后，視近斜視度增大，與視遠(yuǎn)相近或更大。
治療：雙眼融合功能（外斜視控制力）良好的間歇性外斜視患兒可以不進(jìn)行手術(shù)治療，但需隨診觀察；若在多數(shù)時(shí)間內(nèi)存在眼位偏斜則需要治療，可通過紐卡斯分?jǐn)?shù)或診室內(nèi)6級(jí)分級(jí)法對(duì)間歇性外斜視進(jìn)行定量分級(jí)，決定手術(shù)時(shí)機(jī)。在評(píng)估間歇性外斜視的手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，要明確患兒外斜視的發(fā)生頻率要比其斜視度數(shù)的大小更為重要。①矯正屈光不正：近視患者應(yīng)做全部矯正，即便輕度近視，矯正后也能改善對(duì)外斜視的控制力。一般不合并弱視的輕到中度遠(yuǎn)視不提倡矯正。②治療弱視：由于間歇性外斜視合并弱視不常見，因此，原因不明的視力下降應(yīng)提醒醫(yī)師考慮另外的疾病。③配戴三棱鏡：年齡過小的患兒等待手術(shù)期間，為了保護(hù)其雙眼視覺功能，可配戴底向內(nèi)的三棱鏡。④正位視訓(xùn)練：包括脫抑制治療、復(fù)視知覺訓(xùn)練及融合訓(xùn)練等。適用于斜視度＜20△以及集合不足型間歇性外斜視。⑤手術(shù)治療：能夠配合檢查，斜視角＞15△，同視機(jī)檢查有運(yùn)動(dòng)融合損害，近立體視銳度＞60"者要盡早手術(shù)。常用術(shù)式包括雙眼外直肌等量后退術(shù)、單眼外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)。單眼外直肌后退術(shù)可用于治療小度數(shù)斜視患者。
?。?）恒定性外斜視
指融合功能不能控制雙眼視軸平行、眼位始終呈外斜視的狀態(tài)。1歲后出現(xiàn)或由間歇性外斜視失代償進(jìn)展而來。在各類共同性外斜視中占32.1%。
診斷：幼年或成年發(fā)病。斜視度大而穩(wěn)定。多數(shù)視力或矯正視力正常。當(dāng)雙眼視力相近時(shí)，患者表現(xiàn)為交替性外斜視；當(dāng)合并單眼弱視或屈光參差時(shí)，表現(xiàn)為單眼恒定性外斜視。集合不能。雙眼視功能受損。5歲前發(fā)病因視皮層發(fā)生抑制可有單眼抑制，5歲后發(fā)病可有復(fù)視存在?？梢院喜⒋怪毙币?、斜肌功能亢進(jìn)、A-V綜合征以及DVD等。
治療：①矯正屈光不正；②治療弱視；③手術(shù)治療：恒定性外斜視以手術(shù)治療為主。幼年發(fā)病者，雙眼視力正?；蚩梢越惶孀⒁曊撸瑧?yīng)及時(shí)手術(shù)。
3.非共同性外斜視
包括麻痹性外斜視、限制性外斜視以及Duane眼球后退綜合征、先天性眼外肌纖維化等特殊類型的外斜視。
麻痹性外斜視：常見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹?；颊呖捎谢驘o上瞼下垂，恒定性外斜視，第二斜視角大于第一斜視角等。先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，手術(shù)治療是唯一方法。后天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，首先確定病因，重點(diǎn)排除顱內(nèi)疾病及重癥肌無力，治療原發(fā)病，輔以神經(jīng)肌肉營(yíng)養(yǎng)藥物及針灸治療。針對(duì)病因的保守治療6～12個(gè)月無效，可考慮手術(shù)。大部分手術(shù)目的是改善美觀和代償頭位。由于動(dòng)眼神經(jīng)累及眼外肌多，手術(shù)效果較差，上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重限制時(shí)，上瞼下垂矯正手術(shù)應(yīng)慎重。
4.繼發(fā)性外斜
內(nèi)斜視矯正手術(shù)后以及內(nèi)斜視自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)橥庑币?、知覺性外斜視等，一般多需手術(shù)治療。
?。ㄋ模〢-V型斜視
是借用字母A和V的形態(tài)來描述一種斜視的征象，字母開口的方向表示分開強(qiáng)或集合弱；字母尖端方向表示集合強(qiáng)或分開弱。
分類：①V型外斜視：向上注視外斜視度數(shù)大于向下注視（≥15△）。②V型內(nèi)斜視：向下注視內(nèi)斜視度數(shù)大于向上注視（≥15△）。③A型外斜視：向下注視外斜視度數(shù)大于向上注視（≥10△）。④A型內(nèi)斜視：向上注視內(nèi)斜視度數(shù)大于向下注視（≥10△）。除常規(guī)檢查外，重點(diǎn)檢查向上和向下注視時(shí)斜視角度的變化和有無上、下斜肌功能亢進(jìn)或不足。此外還應(yīng)注意有無下頜上抬或內(nèi)收的代償頭位。
治療：合并上、下斜肌亢進(jìn)的A-V型斜視，可酌情行上下斜肌減弱+水平斜視矯正術(shù)。集合不足者，慎行上斜肌減弱術(shù)。
?。ㄎ澹┞楸孕孕币?/p>
指由于神經(jīng)肌肉麻痹引起的斜視。麻痹性斜視病因復(fù)雜，臨床類型繁多，目前使用的分類方法是按照發(fā)病年齡將它分為先天性及后天性麻痹性斜視兩大類。
先天性上斜肌麻痹較為常見，受累眼上斜視，雙眼視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)，Parks三步法檢查受累肌功能位垂直斜視增加，歪頭試驗(yàn)常為陽性。眼球運(yùn)動(dòng)呈上斜肌功能不足，下斜肌亢進(jìn)或正常。雙眼發(fā)病呈交替上斜視。眼底照相呈外旋改變。手術(shù)治療為主。手術(shù)設(shè)計(jì)需依據(jù)不同的分型，選擇手術(shù)方式，可選擇的術(shù)式包括下斜肌減弱術(shù)、上斜肌折疊術(shù)、對(duì)側(cè)眼下直肌減弱術(shù)、同側(cè)眼上直肌減弱術(shù)、Harada-Ito術(shù)，根據(jù)垂直斜視角度和分型可聯(lián)合兩條或多條肌肉手術(shù)。
?。┨厥忸愋托币?/p>
1.分離性垂直偏斜（DVD）
又稱交替性上隱斜，特點(diǎn)為不遵循眼球運(yùn)動(dòng)Hering法則，當(dāng)交替遮蓋雙眼時(shí)遮蓋眼呈現(xiàn)上斜狀態(tài)，去遮蓋后眼位緩慢回到注視位合并內(nèi)旋。Bielschowsky試驗(yàn)陽性。
對(duì)于屈光不正及弱視患者，首先矯正屈光不正治療弱視，在配戴眼鏡時(shí)可以用光學(xué)方法轉(zhuǎn)換注視眼，即讓眼位上漂明顯的眼轉(zhuǎn)為注視眼達(dá)到抑制或減少該眼上漂的效果。DVD合并水平斜視者在矯正DVD的同時(shí)予以矯正，但一眼同次手術(shù)不能超過兩條直肌。行顯微血管分離術(shù)時(shí)，可行三條肌肉手術(shù)。由于DVD的病因仍不明確，且DVD垂直斜視角度測(cè)量的易變性，手術(shù)效果有不確定性。
2.間歇性外斜視合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視
多在2歲以前發(fā)病，內(nèi)外斜視共存。具有間歇性外斜視與調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的雙重特點(diǎn)。常合并高度遠(yuǎn)視，AC/A正?；虻陀谡＃币暥葦?shù)變化大，戴鏡后內(nèi)斜視消失，雙眼單視功能往往不良。常伴有視疲勞等癥狀。
治療：首先睫狀肌麻痹驗(yàn)光配鏡，治療弱視。這類弱視一般治愈率較高。對(duì)于小度數(shù)外斜視(＜20△)，間歇性，具有一定的雙眼單視及立體視，不必急于手術(shù)，如經(jīng)常出現(xiàn)外斜視或嚴(yán)重影響視功能時(shí)，再考慮手術(shù)矯正。
3.先天性眼外肌纖維化
一種先天性眼外肌異常，多累及雙眼。臨床表現(xiàn)為雙側(cè)上瞼下垂、雙眼下斜視、被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性、可合并水平斜視。雙眼上轉(zhuǎn)受限伴不同程度的水平注視受限、眼外肌的組織學(xué)檢查可見眼外肌纖維被纖維化組織所取代。
治療：以手術(shù)為主，目的是改善眼位與頭位，但不能恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)。手術(shù)方法以眼外肌減弱術(shù)為主。
4.Duane眼球后退綜合征
眼球后退綜合征是一種伴有斜視的眼球運(yùn)動(dòng)異常。臨床分三型：Ⅰ型：受累眼外轉(zhuǎn)受限、內(nèi)轉(zhuǎn)無明顯限制，可合并內(nèi)斜視。Ⅱ型：受累眼內(nèi)轉(zhuǎn)受限、外轉(zhuǎn)無明顯限制，可合并外斜視。Ⅲ型：受累眼內(nèi)外轉(zhuǎn)均受限，可以無斜視或合并內(nèi)斜視或外斜視。
診斷：受累眼有明顯的外展受制，內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂明顯縮小，眼球后退，外轉(zhuǎn)時(shí)瞼裂開大。有明顯代償頭位。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性。
治療：第一眼位無明顯斜視和代償頭位者無特殊治療。對(duì)有明顯代償頭位和第一眼位有斜視者應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)僅限于改善眼位和代償頭位而對(duì)恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)無直接幫助。手術(shù)以減弱術(shù)為主，禁忌加強(qiáng)手術(shù)，否則術(shù)后會(huì)加劇眼球后退。
5.Brown綜合征
臨床表現(xiàn)：第一眼位無明顯斜視或受累眼輕度下斜視。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)患眼內(nèi)上轉(zhuǎn)有明顯阻力，多數(shù)情況不合并上斜肌亢進(jìn)。代償頭位以下頜輕度上抬為主，也可以無明顯頭位。
治療：有明顯代償頭位者或受累眼有明顯垂直旋轉(zhuǎn)斜視者，可以手術(shù)減弱上斜肌反轉(zhuǎn)腱，以解除上斜肌機(jī)械性粘連。術(shù)后可能出現(xiàn)上斜肌功能不足、下斜肌亢進(jìn)，則需做下斜肌減弱術(shù)。手術(shù)后頭位可以消除或明顯改善，但是很少能使眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。后天性Brown綜合征應(yīng)在查明病因后積極對(duì)因治療，3～6個(gè)月保守治療無效后再考慮手術(shù)。
6.Moebius綜合征
由于腦干第六、第七對(duì)腦神經(jīng)核發(fā)育不全，臨床表現(xiàn)為雙眼內(nèi)斜視。雙眼外轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限，完全麻痹時(shí)患眼外轉(zhuǎn)不過中線，上下轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)正常。瞼裂閉合不全，雙側(cè)鼻唇溝消失，面無表情。雙眼內(nèi)斜視可以手術(shù)治療。
7.甲狀腺相關(guān)眼病
多發(fā)于中老年，病因復(fù)雜，目前認(rèn)為是一種自身免疫或器官免疫性疾病，與全身內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能狀態(tài)密切相關(guān)，球后組織促甲狀腺受體的異常表達(dá)是發(fā)病的重要因素?；疾÷试诔赡耆搜劭艏膊≈姓嫉谝晃唬瑸?0%。無性別差異。臨床檢查60%的患者眼外肌受累，93%有眼外肌肥大。
由于病變累及范圍廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為：眼瞼退縮和上瞼遲落、眼球突出、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙、結(jié)膜充血水腫、暴露性角膜炎、角膜潰瘍以及視神經(jīng)病變等。
診斷：具有以上臨床表現(xiàn)。眼眶CT表現(xiàn)為一條或者多條眼外肌肥大，受累眼外肌發(fā)生纖維化，牽拉試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查吸碘率及血清T3、T4含量增加。T3抑制試驗(yàn)缺乏抑制或者部分抑制，促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)陰性。
治療：包括全身治療和眼部治療。全身治療主要是在內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行甲狀腺功能異常治療。眼部治療包括藥物治療、放射治療和手術(shù)治療。
病變?cè)缙谝匝装Y反應(yīng)為主，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素，靜脈、口服或眶內(nèi)注射，對(duì)于有禁忌癥患者可應(yīng)用其他免疫抑制劑。配合脫水劑有利于減輕眶內(nèi)水腫，A型肉毒桿菌局部注射用于治療眼瞼回縮，也可用于治療恒定性限制性眼外肌病，減輕復(fù)視癥狀。角膜病變應(yīng)及時(shí)使用滴眼液及抗生素眼膏，眼瞼閉合不全、嚴(yán)重的角膜潰瘍應(yīng)使用濕房保護(hù)角膜，必要時(shí)行眼瞼縫合。
藥物治療無效或有禁忌癥的患者，可采用放射治療，為避免晶體損傷，一般采用雙顳側(cè)投照，總量為20～30Gy。
手術(shù)治療以矯正第一眼位和前下方斜視并消除復(fù)視為目標(biāo)，其他方向因眼外肌變性的緣故很難完全消除斜視和復(fù)視。以解除因眼外肌變性造成的眼球運(yùn)動(dòng)限制為主要選擇。
單純后徙一條直肌不能充分矯正第一眼位斜視時(shí)，可以考慮內(nèi)外直肌移位術(shù)或連接術(shù)。垂直肌肉手術(shù)時(shí)尤其是處理Grave眼病侵害到上下直肌時(shí)，要在直視下充分分離與眼瞼的聯(lián)系，以避免或盡量減少對(duì)眼瞼位置的影響。
8.慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹
雙眼發(fā)病，病因不清，臨床罕見。發(fā)病常從幼年或者30歲前開始，病程經(jīng)30～40年緩慢進(jìn)展。1/2患者有家族史。
臨床表現(xiàn)：雙眼上瞼下垂為初始癥狀，眼球運(yùn)動(dòng)各方向受限。眼位在完全麻痹時(shí)為正位或外轉(zhuǎn)位，多無復(fù)視。眼內(nèi)肌不受累，瞳孔大小正常。約1/4患者面肌受累，1/5患者四肢肌肉及咽下肌受累。被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性。
診斷：符合上述臨床表現(xiàn)。肌電圖檢查可見眼球向受累眼外肌作用方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，有與眼球運(yùn)動(dòng)受限成比例的強(qiáng)放電現(xiàn)象。病理檢查可見肌纖維大小不等，間質(zhì)增多，肌肉內(nèi)有殘存神經(jīng)纖維。電子顯微鏡檢查肌纖維內(nèi)有異常線粒體聚集。
對(duì)癥治療為主。上瞼下垂最好配戴支架眼鏡。如果手術(shù)治療以低矯為宜。
9.眼眶爆裂性骨折
外傷眶壁骨折所致的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。臨床表現(xiàn)為眼部外傷后眼球內(nèi)陷，向下注視受限，上轉(zhuǎn)受限輕微，伴疼痛。若骨折在鼻側(cè)，則內(nèi)直肌嵌入篩竇，因而眼球內(nèi)轉(zhuǎn)受限，患者有明顯的垂直復(fù)視，被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽性。眼科CT可明確骨折及組織疝入。
治療爭(zhēng)議較大。多數(shù)人認(rèn)為，為了讓外傷引起的水腫及出血吸收，傷后兩周內(nèi)不宜手術(shù)?？煽诜股仡A(yù)防感染。若患者在原在位及下轉(zhuǎn)時(shí)有復(fù)視或眼球內(nèi)陷極為明顯，可考慮全麻下探查。多數(shù)病例在觀察4～6個(gè)月后，除向上注視外，垂直復(fù)視會(huì)消失。6個(gè)月以上，如眼球內(nèi)陷仍然明顯，可手術(shù)治療。
10.重癥肌無力
是神經(jīng)肌肉間興奮傳遞障礙所引起的一種慢性疾病。主要表現(xiàn)為眼部肌肉運(yùn)動(dòng)無力，具有晨輕暮重的特點(diǎn)。上瞼下垂為最常見的初發(fā)癥狀。也常伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙。體征有連續(xù)注視視疲勞征以及瞳孔運(yùn)動(dòng)障礙。注射新斯的明等抗膽堿酯類藥物后，癥狀迅速減輕或消失。
治療以抗膽堿酯酶類藥物為主，藥物效果不佳時(shí)，對(duì)有胸腺異常者可行胸腺切除術(shù)。以上治療無效時(shí)，也可用潑尼松治療。也可試用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤治療等。
（七）中樞性麻痹性斜視：以治療原發(fā)病為主。
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眼球震顫是非自主性，節(jié)律性眼球擺動(dòng)，它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼外肌、視覺系統(tǒng)和內(nèi)耳迷路疾患的常見征象，因此涉及到眼科、耳科及神經(jīng)科的一些疾病。根據(jù)眼震的節(jié)律分為沖動(dòng)型和鐘擺型；根據(jù)眼震的形式分為水平型、垂直型、旋轉(zhuǎn)型眼震。
非手術(shù)療法：矯正屈光不正，配戴8～10△同向三棱鏡，尖端指向中間帶，消除異常頭位，增進(jìn)雙眼視的視力。手術(shù)治療的目的是改善或消除代償頭位，增進(jìn)視力，減輕眼震程度。隨年齡增加，患兒的眼球震顫會(huì)有改善，手術(shù)應(yīng)考慮在6歲以后進(jìn)行。
四、斜視的手術(shù)操作規(guī)范
?。ㄒ唬┬g(shù)前檢查
1.一般檢查
?。?）視力：分別檢查裸眼及矯正的遠(yuǎn)近視力。
（2）眼壓：如果眼壓不在正常范圍，需要權(quán)衡眼壓等相關(guān)問題，決定斜視手術(shù)時(shí)機(jī)。
（3）外眼、眼前節(jié)、眼底檢查：排除外眼或眼底病變。
2.斜視?？茩z查
（1）眼位：應(yīng)用角膜映光法、遮蓋-去遮蓋法、交替遮蓋法、三棱鏡交替遮蓋試驗(yàn)或Krimsky法檢查患兒的斜視性質(zhì)及斜視度數(shù)。
?。?）診斷眼位及眼外肌功能：通過九個(gè)診斷眼位斜視角的定量檢查，可以分析判斷麻痹性斜視受累肌肉，用于診斷和手術(shù)設(shè)計(jì)，通過檢查正上方和正下方斜視度可以確定是否存在A-V現(xiàn)象。檢查患兒的雙眼運(yùn)動(dòng)情況及單眼運(yùn)動(dòng)情況。
?。?）對(duì)患兒進(jìn)行麻醉后，手術(shù)開始前，進(jìn)行被動(dòng)牽拉試驗(yàn)。
?。?）雙眼視覺功能檢查
?、?Worth 四點(diǎn)燈試驗(yàn)；②同視機(jī)：檢查患兒的同時(shí)視功能、融合功能、遠(yuǎn)立體視功能；③遠(yuǎn)、近立體視圖譜檢查。
3.全身檢查
了解全身情況，進(jìn)行相關(guān)血液檢查（血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、HIV、乙肝表面抗原和丙肝表面抗原及梅毒抗體）、胸透或胸片、心電圖檢查、心臟彩超等，進(jìn)行兒科會(huì)診及麻醉科會(huì)診，除外影響手術(shù)的一些嚴(yán)重疾病。
?。ǘ┬g(shù)前準(zhǔn)備
1.擬行手術(shù)的患兒于手術(shù)前須滴用抗菌藥物滴眼液3日，每日3～4次。
2.術(shù)前洗眼：先用棉簽蘸肥皂水洗凈睫毛、眼瞼、眉毛及周圍皮膚。然后用眼部沖洗液沖凈眼瞼及周圍皮膚，皮膚沖干凈后，囑患者睜開眼睛，用眼部沖洗液沖洗結(jié)膜囊。輕柔地翻轉(zhuǎn)上眼瞼，繼續(xù)沖洗，再將上眼瞼回復(fù)。囑患者輕閉眼睛，沖洗眼瞼及周圍皮膚。洗畢時(shí)應(yīng)用棉簽擦干眼瞼及周圍皮膚。
（三）手術(shù)實(shí)施
1.手術(shù)全程嚴(yán)格無菌操作
?。?）手術(shù)室、手術(shù)器械、儀器等要嚴(yán)格按照消毒滅菌操作規(guī)程進(jìn)行消毒滅菌，每位患者必須使用單獨(dú)的手術(shù)包和手術(shù)器械，防止發(fā)生感染。
（2）用0.5%碘伏或5%聚維酮碘液或絡(luò)活典消毒眼部皮膚。手術(shù)操作中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。
2.麻醉方式：12歲以下患兒選擇全麻，12歲及以上患兒，參考患兒及家屬意愿，由術(shù)者與患兒及家屬充分溝通交流后共同決定。
3.手術(shù)方式：根據(jù)患兒的斜視類型、斜視度數(shù)，由術(shù)者設(shè)計(jì)手術(shù)方式及手術(shù)量。
4.手術(shù)完成后，結(jié)膜囊涂抗菌素和糖皮質(zhì)激素眼膏。
?。ㄋ模┬g(shù)后處理
1.術(shù)后隨診
（1）術(shù)后次日復(fù)查，包括視力、裂隙燈、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)檢查，對(duì)術(shù)后早期過矯進(jìn)行處理。
?。?）術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，檢查眼位情況、雙眼視覺功能恢復(fù)情況、切口愈合情況和有無發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后可根據(jù)雙眼視覺功能情況酌情決定是否增加視覺功能訓(xùn)練。
?。?）術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨診，了解眼位情況、雙眼視覺功能恢復(fù)情況和有無發(fā)生并發(fā)癥。
2.術(shù)后用藥
（1）滴用抗菌藥物滴眼液，每日3～4次，持續(xù)2～4周，必要時(shí)可加用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素滴眼液。
?。?）術(shù)后一般沒有必要常規(guī)全身使用抗菌藥物。但對(duì)于易感染體質(zhì)或其他局部因素等特殊情況時(shí)，術(shù)后可以給予全身抗菌藥物預(yù)防感染。
（3）針對(duì)術(shù)后反應(yīng)，由手術(shù)醫(yī)生決定其他對(duì)癥處理措施。
